Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Inschrijfformulier Intervisie voor dierenartsen; start-up & reboot
Meer informatie over hoe Universiteit Utrecht met uw persoonsgegevens omgaat vindt u op
www.uu.nl/privacy
.
Achternaam:
*
Voornaam:
*
UDN-nummer:
*
Aanhef:
*
E-mail:
*
Telefoonnummer:
Werkzaam bij:
*
Functie:
*
Werkzaam in de sector:
*
Gezelschapsdieren
Paard
Landbouwhuisdieren
Meerdere categorieën
Hoe heeft u ons gevonden?
*
Zoekmachine
Collega
Linkedin
Website
Anders
Anders, namelijk:
Onderstaande informatie is noodzakelijk om intervisiegroepen, waar mogelijk, in te delen naar regio en levensfase van de deelnemers:
Leeftijd:
*
< 35 jaar
36 - 50 jaar
> 51 jaar
Jaar van afstuderen:
*
Postcode werkgebied:
*
Er bestaat ook de mogelijkheid om met een intervisiegroep aan te melden. Indien dat het geval is kunt u dit doorgeven via
ovp.vet@uu.nl.
Ik geef me op met een complete / incomplete intervisiegroep:
Contacctpersoon voor deze intervisiegroep:
Factuurgegevens voor betaling cursusgeld €680,- *
Bij betaling door deelnemer zelf:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Bij betaling door organisatie:
Naam organisatie:
T.a.v.
Factuurkenmerk:
Factuurgegevens:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Factuur per e-mail:
Contactpersoon financiële administratie:
Overige informatie:
Ik ga akkoord met de
algemene voorwaarden
:
*
*
=
Invoer verplicht
bijvoorbeeld ordnummer, kostenplaatsnummer, inkoopordernummer