Aanmelding praktijk voor deelname aan PetScan

Met dit formulier kunt u uw dierenartsenpraktijk aanmelden voor deelname aan PetScan, het diagnoseregistratie- en informatiesysteem van de faculteit Diergeneeskunde in Utrecht. Om deel te nemen aan PetScan dient u akkoord te gaan met de samenwerkingsovereenkomst. Deze vindt u onderaan dit aanmeldformulier.

Na het verzenden van uw aanmelding wordt de PMS-leverancier binnen 2 werkdagen op de hoogte gebracht voor het activeren van PetScan voor uw praktijk.

LET OP! Is uw praktijk onderdeel van IVC Evidensia of Anicura? Dan is uw praktijk al aangesloten aan PetScan. Meer informatie over PetScan in Animana vindt u in de help hub.

Nadat u het formulier heeft ingevuld, kunt u uw aanvraag versturen met de knop 'Verzenden' onderaan het formulier. De met een * gemarkeerde vragen zijn verplicht.

Naam praktijk *

Wat voor type praktijk is het? *

Eerstelijnskliniek zonder spoed buiten openingstijden

Eerstelijnskliniek met spoed buiten openingstijden

Spoed en verwijskliniek

Combinatie eerstelijns- en tweedelijnskliniek

Welke diersoorten worden in uw praktijk behandeld? *

Gezelschapsdieren

Vogels en bijzondere dieren

Paarden

Landbouwhuisdieren

Is uw praktijk onderdeel van een keten? *

Nee

Naam keten *

Heeft uw praktijk meerdere vestigingen?

Nee

Uit welke vestigingen bestaat uw praktijk? Graag naam en adres van de vestiging noteren.

Naam gemachtigde namens praktijk

Aanhef *

Dhr.

Mevr.

Initialen *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Adresgegevens

Straatnaam en huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

PMS-systeem *

Animana

Vetsware

VIVA

Accountnaam *

Ik heb de Samenwerkingsovereenkomst inzake Implementatie en Gebruik PetScan gelezen en begrepen, en ik ga akkoord met de inhoud ervan. *

* = Invoer verplicht