APOTHEEK FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

E-mailadres *

Ik wil graag anoniem een melding plaatsen

Ik heb een (inhoudelijke) vraag voor de apotheker

Ik heb een assortiment-/voorraadvraag

Ik wil een bijwerking melden

Ik heb een klacht over een dienst of product

Ik heb een overige vraag/opmerking

Ik wil klant worden

Ik ben mijn wachtwoord vergeten

Ik heb een klacht over: *

een product

een dienst

Kies uw product *

Als uw product niet in de lijst staat, dan heeft uw (huis)dier een bijwerking gehad van een geneesmiddel dat niet magistraal is bereid door apotheek faculteit Diergeneeskunde.

Meldingen over geregistreerde diergeneesmiddelen worden internationaal verzameld in een centrale databank, en kunnen in Nederland worden doorgegeven door dierenartsen aan de fabrikant of aan CBG-MEB via: meldingsformulier bijwerkingen CBG

Heeft u toch nog een vraag of wilt u met ons overleggen, dan kunt u contact met ons opnemen via de optie 'Ik heb een (inhoudelijke) vraag voor de apotheker', per mail via apotheek.vet@uu.nl of u kunt ons bellen op het nummer 030 253 15 98

Overig product (niet in de lijst)

Dit is een voorbeeld etiket en dient enkel ter illustratie

Wat is het chargenummer van het product?

Wat is de expiratiedatum van het product?

Licht hier uw klacht toe: *

Upload hier eventueel een foto van de verpakking als bewijs.

Wat kunnen wij als apotheek anders doen/veranderen?

Licht hier uw vraag toe: *

Klik hier voor onze FAQ – pagina
Klik hier voor onze leveringsproblemen & alternatieven - pagina

Licht hier uw vraag/opmerking toe: *

U bent: *

een eigenaar

een dierenarts

een paraveterinair

Licht hier de bijwerking toe: *

Heeft u contact gehad met uw dierenarts over deze bijwerking? *

Nee

Wanneer zijn de klachten begonnen *

Wat is de reden dat u vermoedt dat het om een bijwerking gaat? *

Hoe snel na het starten van het medicijn zijn de klachten begonnen? *

Is het middel nog in gebruik? *

Nee

Let op! Stop alleen met medicijnen na overleg met een dierenarts of specialist.

Zijn de klachten veranderd nadat het middel is gestopt? *

Klachten zijn verminderd

Klachten zijn verdwenen

Klachten zijn gelijk gebleven

Klachten zijn verergerd

Medicatiehistorie

Wat is/was het voorgeschreven gebruik? *

Waar is/was dit middel voor voorgeschreven? *

Waren er nog andere medicijnen in gebruik toen de bijwerking optrad? *

Nee

Welke andere werden gebruikt op het moment dat de vermoedelijke bijwerking optrad?

Algemene gegevens

Om wat voor diersoort gaat het? *

Hond

Kat

Paard

Anders:

Om welk ras gaat het?

Weet ik niet/onbekend

Is het dier gecastreerd?

Nee

Wat is het gewicht? *

Wat is de leeftijd? *

Initialen dierenarts *

Volledige naam dierenarts *

Beroepsnummer (CIBG-nummer): *

Gegevens dierenartspraktijk/dierentuin/dierenziekenhuis

Naam *

Huisnummer *

Straat *

Land *

Postcode *

Postcode/Zip-code *

Plaats *

Telefoonnummer *

Factuuradres *

Is anders dan afleveradres

Is gelijk aan afleveradres

Is gelijk aan afleveradres, maar onder vermelding van

Ter attentie van:

Huisnummer *

Straat *

Land *

Postcode *

Postcode/Zip-code *

Plaats *

BTW nummer *

Factuur mag per mail verstuurd worden
(alleen non-personal adressen zijn toegestaan) *

Nee, wij ontvangen de facturen graag per post

Ja, naar het bovenstaande non-personal mailadres

Ja, naar een ander mailadres

De instructies en het wachtwoord mag verstuurd worden naar: *

Naar het bovenstaande mailadres

Naar een ander mailadres

Ik wil graag dat er contact met mij opgenomen wordt

* = Invoer verplicht