Universiteit Utrecht
 

Inschrijfformulier Onderzoek Bestrijdingsmiddelen en Cognitie

 
 
 

U en uw kind willen meedoen aan het onderzoek naar e invloed van bestrijdingsmiddelen op cognitie. Dat kan als uw kind een leerling uit groep 7 of 8 is. 

Als uw kind aan dit onderzoek wil deelnemen, is toestemming nodig. De toestemming komt van ouder(s) of verzorger(s) en van het kind zelf. We noemen de toestemming ’volledig’ wanneer zowel ouder of verzorger (zo mogelijk twee) als het kind hebben getekend.

 
Wat is de naam van uw kind:
 
 
 
 

3.  Wat is het woonadres van uw kind?
Dit adres gebruiken we ook om de meetdoos naartoe te sturen.

 

Op welk adres staat uw kind ingeschreven?

 

5. Vermeld hieronder de e-mailadressen waar we de inloggegevens voor de toestemmingsverklaring naartoe kunnen sturen. Iedere persoon die ondertekent, ontvangt een e-mail vanuit Validsign. Validsign is een programma om op een veilige manier documenten te ondertekenen.
Vul op elke regel een e-mailadres in, dit mag ook meerdere keren hetzelfde e-mailadres zijn.

Let op: het e-mailadres dat u als eerste invult zullen wij gebruiken voor de communicatie
in het vervolg van het onderzoek.

 
 
* = Invoer verplicht