aanmeldenstagiair

Gegevens stagiair:
Particulars intern:

Voorletters:
Initials: *

Roepnaam:
Given name *

Tussenvoegsel:
Infix

Achternaam:
Family name: *

(Werk) E-mailadres:
(Work) Email address: *

Opleiding/studierichting:
Education/discipline: *

Naam en locatie opleidingsinstituut:
Name and location school/college: *

In opleiding voor?
In training for? *

In geval van univ. student, art. 9-cursus?
In case of univ. intern, art. 9 course? *

Na het behalen van de de MSc diploma, is de stagiair niet bevoegd om de handelingen die tijdens de stage zijn geleerd uit te voeren.
After obtaining MSc degree, the intern is not authorised to perform the procedures learned during the internship.

De stagiair wil graag de maandelijkse IvD-nieuwsbrief ontvangen.
The intern wants to receive the monthly AWB newsletter *

Ja / yes

Nee / no

Gegevens stagebegeleider en locatie:
Particulars internship supervisor and location:

Naam stagebegeleider:
Name internship supervisor: *

E-mailadres:
Email address: *

Instituut / departement:
Institute / department: *

Indien anders:
In case of 'other':

Stage periode (maanden / start / eind):
Duration internship (months / start / end): *

Start: *

End: *

Binnen welke vergunning/WP worden werkzaamheden verricht?:
Within what licence will this intern perform procedures?: *

Voor welke handelingen en in welke diersoort(en) wordt toestemming gevraagd?
Describe all interventions/techniques per animal species for which permission is required

Handeling
Procedure

Diersoort
Animal species

Gecertificeerd begeleider
Certified supervisor

De volgende algemene voorwaarden zijn van toepassing:
The following general terms and conditions will apply:
●   De stagiair werkt altijd onder toezicht van een collega die bevoegd is volgens art.9/art.13f2 en bekwaam voor de betreffende handeling.
The intern always works under the supervision of a colleague who is licensed according art.9/13F2 and who is competent for the relevant procedure.
●   Invasieve handelingen worden aangeleerd binnen een goedgekeurd werkprotocol en door een aangewezen supervisor.
Invasive procedures are taught within an approved work or training protocol. by an assigned supervisor.
●   De stagiair mag het welzijnsdagboek niet aftekenen.
The intern is not allowed to sign the welfare log.
●   Dit goedgekeurde formulier wordt toegevoegd aan de genoemde werkprotocollen.
This approved form is added to the work protocols involved.

De stagebegeleider bevestigt dat aan bovengenoemde voorwaarden zal worden voldaan.
The internship supervisor confirms that the above conditions will be met.

Naam stagebegeleider:
Name internship supervisor: *

Datum:
Date: *

Opmerkingen
Remarks

* = Invoer verplicht