Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Exposoom Panelstudie
Hartelijk dank voor je interesse in de Exposoom Panelstudie. Via dit formulier kun je je registreren. Je ontvangt dan meer informatie over de studie en een link waarmee je kunt deelnemen aan de studie. Indien je na het lezen van de informatie geen interesse hebt om deel te nemen, dan kun je de link ongebruikt laten.
Vul alsjeblieft alle onderstaande vragen in om te controleren of je kunt deelnemen:
(alle velden zijn verplicht)
Voornaam:
*
Achternaam:
*
E-mailadres:
*
Ik ben 18 jaar of ouder.
*
Ja
Nee
Ik beschik over een Android telefoon met Android 5.0 (Lollipop) of hoger (Instellingen > Over de telefoon > Android-versie) of ik beschik over een iPhone telefoon met iOS versie 11.0 of hoger (Instellingen > Algemeen > Info).
*
Ja
Nee
Ik heb met mijn telefoon toegang tot stabiel internet (WiFi of 2G/4G/5G).
*
Ja
Nee
Als je deelneemt aan de studie, ontvang je onderzoeksmateriaal thuis. Vul hieronder jouw adresgegevens in:
Straatnaam
*
Huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Met het versturen van dit formulier ga ik ermee akkoord dat de gegevens die worden verzameld met dit formulier uitsluitend worden gebruikt om mij meer informatie over de Exposoom Panelstudie te geven en een link voor deelname te sturen.
Het studieteam zal dit formulier bekijken en zo spoedig mogelijk contact met je opnemen.
Je ontvangt een email van panelstudie@uu.nl met de bevestiging van deze registratie. Controleer ook je spam folder.
*
=
Invoer verplicht